最近，我一个客户医疗险理赔，原本被认定为不符合理赔条件，在我的仔细研究下，发现保司的判断逻辑和依据出现瑕疵，避免了复杂的诉讼流程，在前期就顺利帮客户解决问题。
年1月18日，江苏36岁李先生投保某保险公司医疗险，2月25日下午，李先生突然昏迷晕倒，医院急诊，手术后，被诊断为左侧顶枕叶脑动静脉畸形破裂出血进而导致脑室出血。而此时，该保单刚刚过30天等待期仅6天。
由于是投保后短期出险，且比较严重，保险公司进行了长达30天的走访调查。后告诉客户，由于被保险人所患疾病属于“先天性畸形”，因此属于保险条款中“责任免除”部分，进而无法理赔。鉴于客户投保时并不知晓自己的这种情况，考虑按照60%比例通融赔付。
同时，保司老师还发来了几个截图，以证明该疾病属于先天性畸形。
仔细研究后，木律师认为，用百度截图作为对该疾病属于先天性畸形的作证，缺乏合法性、关联性。该客户的疾病是否完全等同于百度截图所述疾病无法得到证明，且即便该客户所患疾病确属先天性畸形，也应该由医学权威专家给出更明确具体的专业性鉴定意见。
最关键的是，我完整查阅客户的病历和保险条款后，发现了一些严重的问题。
根据该保险免责条款第七条，先天性畸形、变形或染色体异常，是要依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD10）来定义，那么该被保险人所患疾病，是否属于ICD10对先天性畸形的定义呢。
我们发现，在ICD10国际统计分类中，关于先天性畸形、变形或染色体异常，所涉疾病的疾病代码，为Q00-Q99。其中关于神经系统先天性畸形的疾病，疾病代码为Q00-Q07。
被保险人住院病历中，我们发现医生诊断的疾病代码均不涉及Q开头的疾病。
如此看来，被保险人罹患的疾病，如果从保险条款的定义上来讲，不属于免责条款的先天性畸形所述范围。
保险公司得知后，很快就全额赔付了。
保险是一个复杂且专业的领域，需要深度学习、积累经验。本案中，保险公司的处理显然在专业性方面，还是有所欠缺的，只是从常人的角度进行了浮于表面的判断。
理赔时的专业服务，正所谓外行看热闹、内行看门道，您觉得呢？
