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--本期编辑：刘洋
本期主持：医院
大咯血患者，量大时约日毫升，医院做支气管动脉封堵术，术后咯血仍然很多，日约毫升，血色素已经掉到6.7克了。转入我院，呼吸科用各种止血药无效，请我们会诊，不得不再次上台拟行封堵术。
可以看到外院用弹簧圈封堵的两支支气管动脉，很好！
反复找支气管动脉，看是否有漏封的动脉，但怎么也找不到。怎么办，这么大量的咯血肯定有出血的血管，用猪尾导管在器官分叉水平造影看看！
这下明白了，可以清楚看到左上肺也有大量造影剂漏出，但在正常的支气管动脉发出处没有支气管动脉。于是选择性左锁骨下动脉造影
内乳动脉分出的畸形支气管动脉大量漏血
腋动脉分出处的畸形支气管动脉大量漏血！先封堵腋动脉发出处的畸形支气管动脉：海绵+微粒，打了三管，挺好！封堵成功！
内乳动脉的分支咋办？
用做冠脉的PTCA导丝超选进入，微导管进入造影
试图用栓塞微粒封堵，但微导管官腔太细，打不进！
那就微导管支撑下进蛇管吧，蛇管太硬根本没法超选内乳动脉分出的支气管动脉。怎么办啊？
又要保证内乳动脉通畅，又要封堵畸形的支气管动脉！于是想到了我们冠脉用到的覆膜支架，正好我们导管室备的有一个。
可是下边的分支封上了，上边分支还有漏，覆膜支架又没有更长的、况且也没有第二个（恐怕河南省也就备这一个）怎么办？
于是想到了王海昌冠脉介入并发症俱乐部里的秘笈！--自制覆膜支架！用3.0*24mm的普通支架表面覆一层3M敷贴！
很好用，真是见证奇迹的时候到了！
完美封堵！
再没有血液漏出！
病人台上一直在咯血，这时突然就止住了！观察20分钟下台回病房！
术者总结：
本例手术特点：1、咯血量大。2、外院已做了封堵手术，用了两个弹簧圈，出血量一点也没减少，还是一天毫升左右，血色素下降明显。3、支气管动脉的两种起源畸形存在。4、与其他支气管动脉封堵最大不同是内乳动脉分支的畸形难点，既要保证主支血管通畅，又要保证畸形分支支气管闭塞，所以不得已用覆膜支架和自制覆膜支架。5，本例手术无定式，开动脑筋想办法是这个手术成功的关键，本人也仅此一例。
今天受益于海昌俱乐部里的秘笈--利用自制覆膜支架完美封堵了一例发自左内乳动脉的多支畸形支气管动脉，成功治疗了一例大咯血病人。没想到咱的秘笈还可以扩展应用！回报给大家看看。
专家讨论
王海昌（西安国医院）：
学习了。接下来双抗要用吗？和冠脉的治疗有何不同？
王枫岭（医院）：
双抗不知道要不要用，没有资料可以参考。不过我想尽管内乳动脉的重要性没有办法和冠脉相比，但能够维持通畅还是必要的，所以我想还是至少要单抗，双抗也没问题，出血的血管已经封堵了。
王海昌（西安国医院）：
同意，我没有处理过这类病人，我可能选择氯吡格雷单抗
王枫岭（医院）：
是的，想到一块了，我已交代主管大夫用氯吡格雷了。刚刚值班大夫给我电话病人没有任何咯血，氯吡格雷已医嘱。
孙中华（医院）：
就是把那个带胶的贴膜粘贴在支架上，然后直接植入吗？有何注意事项？请主任给咱介绍一下，好好学习学习
王枫岭（医院）：
我也是今天才尝试了，真的很好用。胶带的粘性很大，粘在支架上不会轻易脱落的。缠绕不必太紧，甚至松一点缠上，用手捏紧，做成覆膜的折叠也可以，这样更不要担心支架打不开了，只要捏的好也不会担心脱落问题。
王海昌（西安国医院）：
注射明胶海绵或者颗粒的技巧和注意事项？
王枫岭（医院）：
有大量的漏血说明有较大的血管交通存在，我是先用的自己剪制的海绵封，然后有颗粒封，目的是先堵掉大交通，再堵微血管。
王海昌（西安国医院）：
担心颗粒跑到静脉再次循环堵到其它血管吗？
王枫岭（医院）：
是的，如果看到有大交通支，颗粒不仅是封不住的，而且可能带来其他问题。最早的时候我们有的，这几年最大只进到的，所以我还是多数情况下先海绵封。
END
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