做家：杨雅阁
单元：病院消化内科
不明起源消化道出血指经通例消化内镜磨炼(胃镜和结肠镜)不能明晰病因的连续或屡次爆发的消化道出血，病变部位多位于小肠，受限于小肠的剖解机关，胃镜及结肠镜力所不及，诊断坚苦，当代医学虽有胶囊内镜、小肠镜、腹腔动脉造影等先进磨炼仪器以及药物、内镜染指、血管染指、手术医治等多种医治法子[1]，但对部份高龄病人，浑身环境繁杂，也只可仰天长叹，短期内出血量多，则危及生命。
历代医家多用经方附子剂医治以便血为重要展现的消化道出血，个中陆渊雷师长提议*土汤为下血证的止血专方[2]。笔者传承胡希恕经方医学体制之六经八纲方证辨治思惟，在临床中，运用经方附子剂辨治不明起源消化道出血，多获良效，榜样病例疗养经历及临证体悟以下:
全髋关节置换术后连续便血的白叟
78岁的老妪荆某，因内伤致左边股骨颈骨折于年12月11日行“左边全髋关节置换术”（图1），术后第二天呈现泻肚、黏液稀便，并语言不利、偶有饮水呛咳，神经内科会诊并行脑袋MRI+MRA磨炼后，诊断为：急性脑梗死，予抗凝及抗血小板医治，经抗习染、补液、输血处置，难以节制，术后4日（年12月15日）转入我科。诘问病史年10月-11月因“泻肚并纳差”在郑病院入院月余，行胃肠镜磨炼：结肠高发小瘜肉行内镜下医治，上消化道未见显然器质性病变。
图1患者左髋关节置换术前及术后X线片
患者转入我科时，精力差、苦痛面孔，口干、腹胀、腹痛、严峻泻肚、纳差、乏力、瘦弱，排黏液脓血便日数十次，气息腐臭，低卵白血症（白卵白22g/L）、轻度血虚、低钾低钠血症，白细胞总额、中性粒细胞绝对值、C反映卵白、降钙素原均显然增高，全腹部压痛，肠鸣音活泼，斟酌习染性泻肚。
予补液、抗习染医治，停用氯吡格雷，赓续依诺肝素皮下打针抗凝。患者舌红少苔，脉实有力，斟酌患者真假搀合、寒热繁杂，予甘草泻心汤合*芩汤加味煎汤5剂口服，至12月21日，腹痛渐缓和，黏液脓血便改良，排便无腐臭气息，进食可，但患者照旧泻肚，连续黏液稀便，混有小量暗红血印。予桃花汤涩肠止泻，1剂而泻肚止。
年12月23日正午，患者倏地排大批暗赤色血便，连续不只，当天排大批血便约5次，出血量约-ml，失血性休克，迫切止血、补液、输血援救，停用依诺肝素，归纳就诊，连续一周，便血日不连续，行全腹部CT磨炼未及反常，期间家族不赞同胃肠镜及喷射染指疗养，患者生命游走于每日的输血与出血之间。
现时脉症（年12月30日）：口干、精力颓唐、不思饮食、便血不只；舌红少苔（图2）；脉弦硬有力；腹诊：全腹薄弱无力。
辨证剖析：患者全体性能沉衰，但并无肢寒、厥冷脉微（斟酌与每日输血相关），口干、舌红少苔，为上有热；精力颓唐、不思饮食、便血不只、全腹薄弱无力，为里虚胃寒，连续失血并输血致阴阳寒热交织互见而陷于半表半里阴证；脉弦硬有力，斟酌为“至虚有盛候”的真藏脉。
六经辨证：厥阴病
方证辨证：*土汤加仙鹤草（因灶心*土难觅，参考陈修园阅历以以赤石脂代*土；加一味仙鹤草，益气兼止血）
方药：赤石脂30g*芩10g生地*30g炒白术15g黑顺片（先煎）9g阿胶（烊化）10g炙甘草10g仙鹤草30g，饮片5剂，水煎服，日1剂。
服1剂后，便血止，精力形态好转，停用一共止血西药，口服进食，3往后患者排便一次，无血便。守方再进，察看旬日，患者再无便血，进食寻常，精力形态好，可下床恰当行动，诸磨炼目标相对寻常。患者舌质渐由红转为淡红（图2），脉弦硬有力变得迂缓。*土汤服用12天，患者大便寻常，未再发出血，安稳渡过危险期，复原如常，停用*土汤，出院疗养。
图2患者舌象（左图年12月30日，中图年1月5日，右图年1月7日）
后于年2月2日患者再发便血，既而再次入院就诊，然继服*土汤不效，输血、止血就诊一周，仍每日连续便血不只，口腔粘膜及舌粘膜血泡腐朽并出血不只，口干、精力颓唐、不思饮食、舌淡红少苔血泡腐朽并出血（图3）、脉微肢冷、全腹薄弱无力；
辨六经：厥阴太阴合病，里虚寒危重症；
辨方证：四逆汤合四正人汤、当归补血汤加煅龙牡、地*炭、白及、肉桂；
方药：淡附片（先煎30分钟）18g干姜12g炙甘草12g人参10g白术20g茯苓30g*芪30g当归6g白及15g煅龙牧各30g肉桂3g地*炭30g，饮片5剂，水煎服，日1剂。服药1剂即使血止，继服5剂后，未再下血，后据证改变调方药为理中汤合当归补血汤、酸枣仁汤，再服5剂，病情稳固，诸症缓和，随访1年于今（年2月），再无便血。
图3患者年2月2日舌象
从全面病程剖析，病人高龄，久病泻肚，严峻内伤，再经手术，浩气衰落，全体性能沉衰，便血不只，危及生命，初服*土汤血止，斟酌为上热下寒之证，为半表半里阴证（厥阴病）。后因患者浩气未复，阳气虚衰而邪气兴奋入里，上为口舌血泡腐朽并出血，下为便血不只，上热下寒，为阴盛格阳失血之危重症，厥阴太阴合病，脉微肢冷，气血津液亏竭，故再服*土汤不效，予四逆汤合四正人汤、当归补血汤加煅龙牡、地*炭、白及、肉桂，温阳益气养血、清上热约束止血，温潜并举，血止而痊愈。
患者为阴证并气血津液亏竭，四逆汤合四正人汤、当归补血汤治在太阴，四逆汤回阳救逆，高昂性能沉衰；四正人汤为医治脾胃气虚证典范方，具备补中、益气、健脾之功，“气能生血”、“气能摄血”，气虚则机体生血及摄血成效不够；当归补血汤补气养血，为气虚血弱证典范方，“*芪-当归”亦为血证典范药对，重用*芪，在急性出血期“有形之血不能速生，无形之气所当急固”。地*炭、白及，性味甘寒，养阴清上热并止血，辅佐主方治在厥阴；模仿祝味菊师长温潜法，加龙骨、牡蛎、肉桂，温潜并举，温以壮阳，潜以降火，引火归元，故而彰显卓效。
肿瘤晚期并多器官成效不全的连续大批便血案
末年男性，82岁，以“确诊食管癌9月余，连续咳嗽4月余”为主诉于年11月20日入院。9月余前胃镜及病理示食管低分裂鳞状细胞癌。病院行放化疗，共映照35次，期间肺部习染严峻，屡次入院医治，2月前改成“紫杉醇脂质体”化疗1个疗程，呈现骨髓按捺等，1月余前因“咯血”再次入院，赐与染指栓塞止血医治等，出血节制，患者恶病质形态，肺部习染绸缪难愈，鼻饲饮食，大便失禁，小就可。
入院诊断：1.食管癌并高发转变放化疗后2.肺血管无理分割出血3.肺转变癌并习染菌血症4.失血性血虚5.恶病质6.电解质凌乱7.心包积液
予归纳内科医治，于年11月23日呈现便血，为暗赤色血便，初始量少，后逐步加多，至11月24日、25日，便血不只，11月25日，虽经踊跃止血、输血等踊跃医治，但血红卵白仍在半天内由下落至88g/L，神色冷淡，脉微欲绝，生命危在日夕。25日正午床旁结肠镜磨炼，看来肠腔内大批粪便及与血性粪水搀和的大批暗赤色血液，肠腔内视线差，严峻结肠黑变病，坚苦插镜cm撤退镜(图4)。详细出血病变是食管癌出血或其余部位出血？不明晰。
图4年11月25日床旁结肠镜
与患者家族疏导后，停用止血西药，经方辨治止血。
现时脉症（11月25日午）：神色冷淡，心动过速（监护仪），胸闷喘气，便血不只，口唇血泡，舌淡暗少苔，脉沉微数，腹软，腹力衰。斟酌患者浩气过度亏虚，脾不统血。
六经辨证：厥阴太阴合病，方证辨证：四逆汤合四正人汤、当归补血汤加仙鹤草、地*、地榆、侧伯叶、生龙牡；方药：淡附片18g干姜9g炙甘草9g*参10g茯苓20g生白术20g*芪20g当归10g仙鹤草30g生地*20g地榆20g侧伯叶10g生龙牡各20g，颗粒剂，急取2剂，滚水冲鼻饲，日服2剂，间隙6小时。
11月26日上昼，患者便血止，后按照患者舌象由淡转红(图5)，在上方药根底上适用*土汤去*土（患者肠腔积满粪便，未用赤石脂代伏龙肝），加*芩10g阿胶（烊化）6g，温补同时加强清上热之力。期间患者连续服用此方药，但不能停药，停药即小量便血，而服药即血止，患者每日排出坚实粪块，服药连续至12月12日，期间无行动性出血，血红卵白稳固，病情相对稳固，但因浑身多脏器成效不全，心肺成效差，患者家族病院医治。医治中断。
图5左上为年11月26日舌象，右上为年11月27日舌象，左下为年11月30日舌象，右下为年12月2日舌象。
思虑及临证心体面悟
附子去脏腑之沉寒，治三阴之厥逆，高昂性能沉衰；回阳救逆，挽生命于片刻；温经散寒，如武圣之“温酒斩华雄”；堕入三阴之急危重症，多需急用经方附子剂速救之。
火神派宗师郑钦安称附子为“火种”，谓：“附子即火也，热不过附子”；祝味菊师长言：“附子通十二经，可升可降，为百药之长”。附子辛散温通之性较强，附子配干姜，一走一守，适用则回阳救逆、温中散寒；附子配炙甘草，一烈一缓，适用则助阳散寒少辛烈，温中益气而无雍滞[3]。郑钦安言四逆汤为“补火种之第一方”，指出：“凡世之一共阳虚阴盛为病者，皆可服也。”三阴病之生理根底是阳虚，病理根底是阴盛，以温阳为主的治法外，益气、养血、清热、利水之法亦阻挡粗心，正如李可所言：“扶阳是谬误，八法弗成废”。
明.张景岳对附子剂论治血证最为精要，《景岳全书.杂证谟.血证》：“凡治血证，应知其要，而血动之由，惟火惟气耳，故察火者，但察其有火无火，察气者，但察其气虚气实，知此四者而得其因而，则治血之法无余义矣”、“或中气虚寒则不能收摄而注陷于下，或阴盛格阳，则火不归原而泛溢于上，是皆动血之因也”、“格阳失血之证......常见上热下寒，或头红面赤，或喘促躁烦而大吐大衄，失血不只，但六脉沉微，手脚厥逆，或小水清利，大便虚假者，此格阳虚火证也，速宜引火归原，用镇阴煎或八味地*汤之类，则火自降而血自安矣。若用寒凉，阳绝则死”。景岳师对脾胃阳虚之“上为呕血，下为泄血”，“有史姓等数人，皆同此证，余悉用六味回阳饮活之”。
上述两例患者浩气亏虚，大批连续便血，为里虚寒危重症而不能统血摄血而至，均以经方附子剂四逆汤合四正人汤、当归补血汤加龙牡为主方，挽病患于危亡；两例方药主方类似，区别有三：1.前者用地*炭、白及，后者用生地*、地榆、侧伯叶，皆为性寒清上热止血，药虽异，法却同。2.前者用煅龙牡，重要斟酌其约束固摄止血；后者用生龙牡，回归仲景师龙牧生药用法，然效亦佳；龙骨、牡蛎均为壮健性约束药，敛阴潜阳，成果优异。3.前者为饮片，后者为颗粒剂，颗粒剂效亦佳，疗效重在辨证。年9月，治一许昌76岁男患者，连续便血2年余，屡次消化内镜及腹腔动脉造影术，均未能明晰出血病因，除屡屡出血输血外，张皇失措，至年险些便血每月均发，辨六经亦斟酌厥阴太阴合病，用此方药治之亦血止，随访于今（年2月）未复发。
临床血证辨治，运用经方附子剂，“从一家之言”，谨守胡希恕经方医学体制之六经八纲方证辨治思惟，在此根底上，“学百家之长”，研习历代医家运用附子的阅历。临证须连系患者病史、病症反映、舌脉腹诊，四诊合参，辨六经（病位+病性），析八纲，分贫困热真假，辨兼夹成分，继辨方证[4]，热证出血多为阳明，虚寒出血多为厥阴太阴。
参考文件
[1]刘香,胡静雯,王国鑫,等.不明起源消化道出血患者行双气囊小肠镜磨炼的机缘筛选[J].中华消化内镜杂志,,31(05):-.
[2]胡秀莲,傅延龄.陆渊雷治血证之特征探析[J].浙江中医药大学学报,,40(06):-.DOI:10./j.issn5-..06..
[3]王维,李志红,赵晓东,等.火神派名家用药规律剖析[J].河南中医,,41(12):-.DOI:10./j.issn.3-..12..
[4]冯世纶.经方辨证根据病症反映[J].中华中医药杂志,,36(01):22-26.
做家简介
杨雅阁，副主任医生，病院消化内科，冯世纶经方医学传承班第26期学生，华夏中西医连系学会消化专科委员会脾胃改变分会委员，河南省中西医连系学会消化病分会委员、河南省中西医连系学会消化内镜分会委员、河南省强壮科技协会消化内镜专科委员会委员等，“左手内镜，右手伤寒”，传承仲景之学，中西医偏重改变当代中医。
推举：重磅音讯：《胡希恕经方医学》杂志征稿缘由
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