导语：泪沟畸形是眶周组织结构解剖自然改变的结果。目前临床上已经发展出多种技术来解决这一美容问题，手术治疗方案包括经结膜入路的下睑整形术和经结膜入路的下睑整形术等，非手术治疗方案包括：自体脂肪移植术、透明质酸填充术，胶原蛋白填充术等。经过几十年的研究，现在人们明确了泪沟畸形的发病机制，掌握了泪沟的解剖结构。随着知识的翻新，研究的深入，涌现出越来越多的新技术新理念加入到现有的治疗体系中。
01了解泪沟的解剖和形成原因，泪沟畸形的分型有许多种，需科学区分
1、泪沟的解剖和形成原因
泪沟是一条起于内眦向外向下延续的面部凹陷，解剖位置定位于眶缘下2mm-3mm睑颊交界处，这一位置同时也是眼轮匝肌眶部与眼轮匝肌颊部之间，此点还恰好是颧脂垫的上界，以瞳孔中线与下睑缘的交点为分界点，外侧凹陷为睑颊沟，内侧凹陷为泪沟。
颊部组织的下垂、面部脂肪萎缩、眼轮匝肌与上唇方肌的三角间隙，眶下颧骨复合体发育不全引起的眼球突出。泪沟处与周围组织数量及体积相差过大和随年龄增长萎缩的软组织和骨组织。
泪沟畸形产生的原因在于泪沟皮下层，泪沟皮下层是眼轮匝肌眶部和睑部的交接，皮肤与肌肉之间没有脂肪组织，所以造成了特别明显的裂隙。其他原因包括颧脂垫的上部恰好位于眼轮匝肌眶部和睑部的交界处，此处正好是泪沟的解剖位置。
睑部皮肤薄皮下组织少，而颊部脂肪厚。台阶式地厚度变化形成了泪沟地皱褶。眼轮匝肌支持韧带其实是眼轮匝肌的延续，都属于浅表肌肉筋膜系统，眼轮匝肌支持韧带为双侧膜结构，长约10-14mm，平均厚度可达约1.5mm-5mm。
解剖结构上眼轮匝肌支持韧带将眼轮匝肌眶部与眶隔分隔起来，眼轮匝肌依赖这支持韧带，从内眦角跨越到外眦角，在睑颊交界处，眼轮匝肌支持韧带与皮肤表面相延续，形成“V”字行的面部凹陷。
2、泪沟畸形的分型
泪沟畸形的分型有许多种，常见的分型包括Hirmand分型、Barton分级、泪沟评定量表（TTRS）。
Hirmand分型以临床评价为基础，总共分为3型：
Ⅰ型：患者仅有泪沟内侧的，同时可能存在向面颊中央延伸的轻微凹陷。
Ⅱ型：患者仅有泪沟内侧的组织容量缺失，同时可能存在向面颊中央延伸的轻微凹陷。
Ⅲ型：患者表现为由眶缘内侧至外侧的完全性凹陷。
Barton分级以泪沟解剖为基础，总共分为4级：
0级：弓状缘或眶缘从内侧至外侧均无明显分界线，且眶颊结合处形态平滑、年轻，无过渡的轮廓。
Ⅰ级：眶缘内侧可见轻微的凹陷或阴影，眶缘外侧的睑颊结合部的轮廓平滑。
Ⅱ级：睑颊结合部内侧至外侧存在分界线，同时分界线上方可见中度隆起。
Ⅲ级：眶颊结合部存在明显分界线，同时在眶部及颊部之间呈一个明显的阶梯样形态。
泪沟评定量表（TearTroughRatingScale，TTRS）是由Sadick于年提出，以累计得分的方式，得分越高泪沟畸形程度越重。
（1）泪沟的深度：泪前嵴至凹陷最低点的距离，每1mm计1分。
（2）色素沉着程度：虽然色素沉着不会导致泪沟凹陷，但会明显增加视觉错觉，没有色素沉着计为1分，轻度色素沉着计为2分，中度色素沉着计为3分，重度的色素沉着计为4分，因静脉回流不畅造成的暗沉也属于色素沉着。
（3）鼻脂肪垫脱垂：明显下垂的鼻脂肪垫会使泪沟凹陷深度加重，轻度下垂为1分，中度下垂为2分，严重下垂为3分。
（4）皮肤皱褶程度：下睑皮肤皱褶加重了脂肪的脱垂和泪沟的凹陷，将皮肤皱褶分为4级别，轻度计1分，中度计2分，重度计3分，严重计4分。
02了解泪沟畸形的治疗方法，经结膜入路的手术方式术后并发症比较少
1、手术治疗的方式
（1）经结膜入路下睑整形术
经结膜入路的手术方式术后并发症较少，外路手术会产生下睑退缩、下睑外翻、瘢痕增生等术后并发症，缺点是如果合并皮肤松弛，无法修整多余的皮肤。在骨膜下形成骨膜下腔隙，打开眶隔后游离内侧脂肪垫形成可延伸的带蒂脂肪瓣，置入预先预留的骨膜下腔隙，对于中外侧脂肪团。
如泪沟凹陷已被纠正，则可直接去除，如纠正不足，则如内侧脂肪团一样形成带蒂脂肪瓣再对凹陷处进行修复。这种手术的优点在于①结膜入路手术并发症较少，瘢痕增生少。②骨膜下无血管分布，术区干净，操作容易。
③骨膜下放置脂肪瓣皮肤会更加自然。缺点在于脂肪可能会因血供不足出现纤维化、坏死、肉芽肿等诸多问题。泪沟形成的原因不仅与泪沟韧带有关，下垂的颧脂肪垫与弓状缘SOOF的缺失也是重要因素，他将下垂的眼轮匝肌下脂肪固定在弓状缘处的眶下缘骨膜上，适用于重度泪沟畸形的患者。
（2）经皮肤入路下睑整形术
经皮肤入路的下睑整形术主要适用于泪沟畸形伴有皮肤明显松弛的患者，Hamra于年参考了Loebd的成果后，提出将多余脂肪整体转移固定在泪沟凹陷的骨膜上。随后又将眶隔释放技术改进，提出了眶隔重置的新术式。
推荐选用臀部或大腿外侧的脂肪，抽吸后移植在眶下缘及眼轮匝肌下，取自臀部及大腿的脂肪更加紧致，适用于填充泪沟凹陷。
2、非手术治疗的方式
非手术治疗即为注射治疗，常见的注射物有透明质酸、自体脂肪颗粒、胶原蛋白等。泪沟畸形的平复不同于其他面部凹陷，因其结构复杂，处于眼轮匝肌眶部和颊部的交界，表面皮肤较薄，且处于颧脂垫的上界，泪沟韧带与皮肤牢固固定，对注射技术要求极高，所以对整形外科医生是个巨大的考验。
影响注射效果的原因有：①皮肤质量：在较厚、平滑的皮肤下填充效果会更好。②眶脂肪垫：如果填充的位置邻近大的脂肪垫，注射后局部体积增加，会使外观更加臃肿。③凹陷范围：凹陷范围越明确，术后效果越好。
泪沟下有泪沟韧带，盲目地注射只会增加韧带牵拉的强度，加重泪沟凹陷，所以注射位置的选择十分重要。过随访行超声检查发现，透明质酸主要位于眼轮匝肌中，而非事先注射的部位，因此推测透明质酸在眼轮匝肌肌纤维中容易扩散。
结语：治疗泪沟畸形的所有手术中没有最完美的一种，这些手术的术后疗效都是值得肯定的，它们都有各自的缺点，诸如有的手术操作复杂，难度系数较高，还比如有的手术恢复周期长，有的手术远期疗效不好等等。我们应该了解他们存在的并发症，尽量避免并发症的发生，如无法避免做好防护措施。
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